精神障害者との対応の仕方

資料作成者：CIL下関　SAM

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目次

1.精神症状の悪化のサイン

2.再発の危険信号

3.躁状態の対応の仕方

4.うつ状態の対応の仕方

5.精神障害につながる行動特性

6.精神障害者との対応の仕方

7.幻聴幻視がある人の接し方

8.妄想のある人の接し方

9.病識プログラム

10.統合失調症に見られやすい就労支援上の課題

11精神障害者支援の社会資源

.

12.精神障害者保健福祉手帳

.1.精神症状悪化のサイン

発病を知らせるサイン（早期警告症状）は身内に統合失調症者を抱える家族の方々によって発掘されてきました。ご参考までに記述しておきます。

（早期警告症状）

身繕いができなくなる（不衛生）　　　　　　　　　泣けない、もしくは過度に泣く

抑うつ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その場にそぐわない笑い

奇異な振る舞い　　　　　　　　　　　　　　　　　刺激（音、光、色、手触りなどの）への日頃見られない過敏性

不合理な発言　　　　　　　　　　　　　　　　　　頻繁な引越し、ヒッチハイク旅行による逃亡の企て

睡眠過剰、不眠（または２つの間の動揺）　　　　　薬物やアルコールなどの乱用

社会的引きこもり、孤立、隠遁　　　　　　　　　　気絶

元々の人格の変化　　　　　　　　　　　　　　　　奇妙な姿勢

社会関係からの撤退　　　　　　　　　　　　　　　人や物を直接触ろうとしない（例えば手袋をしたりする）

予期できない敵意　　　　　　　　　　　　　　　　頭髪または体毛を剃る

過活動もしくは活動低下（または2つの間の動揺）　自身を傷つける（自傷行為の危険性）

些細なことでも集中できず対処できない　　　　　　まばたきせずジッと見つめる（もしくは頻回な瞬き）

宗教やオカルトへの極端なとらわれ　　　　　　　　爬虫類のようにじっと見つめる

意味のないことをやたら書きまくる　　　　　　　　かたくなまでのこだわり

重要な問題への無関心　　　　　　　　　　　　　　言葉の独特な言い回しや奇妙な言葉使い

日常生活や活動からの撤退　　　　　　　　　　　　触られたときの過敏さや苛立ち

学業やスポーツへの興味の低下

物忘れ

財産を無くす

批判に対する極端な反応

喜びをあらわすことができない

2.再発の危険信号

食欲 ・ 突然の食欲増加または減退 ・ 体重の減少または増加	人間関係 ・ 引きこもり、または消極的態度 ・ 度を越えたおしゃべり	治療 ・ 治療に抵抗する ・ 治療への反発 ・ 絶えず多くの薬を求める	自殺 ・ 死への没頭 ・ 自殺を考える ・ 自己破壊的な行動 ・ 自殺をする遺書または計画を立てる
敵対行為 ・ 言葉又は身体的な脅迫 ・ 他者の気持ちへの強い依存心 ・ かっと怒り出す ・ 物を壊す	外見 ・　身の回りの世話または自己管理が低下した ・ 必要以上に飾り立てる ・ 風変わりな服装	気分 ・ 孤独感が増す ・ 涙もろい ・ 短気 ・ 普通ではない、または突然起きた心配事	思考過程 ・ 心配事に気をとられる ・ 幻覚に過度に反応するのが増えた ・ 精神が錯乱したように見える ・ 思考がごちゃごちゃになるのが増えた
アルコールの乱用 ・ 酒量が増加した ・ お酒臭い息 ・ 他の薬物を求める ・ どんよりした目 ・ 不明瞭なものの言いかた

SAMの再発の前駆症状

１． 眠らなくなる

２． 仕事をやり過ぎ

３． 無口になる

４． そうとうつの発現

５． イライラする

６． 落ち着きがない

７． 身繕いしなくなる

８． 疎外感

3.そう状態の対応の仕方

１． 危険を回避する

日常生活の援助を行なう際に、安易な接近は避け、利用者を刺激するような言動をとらないように注意する。また、介助者の何気ない言葉や口調も興奮のきっかけとなるので、落ち着いた態度と命令口調でないやさしいしっかりした言葉で介助者の意思を伝え、興奮の鎮静化をはかる。

２． 要求の方向転換をはかる

利用者の要求や行動の激しい場合、これらを頭ごなしに禁止したり否定することは、利用者の欲求不満を増大させ、反発や攻撃性を強化するので、ある程度の範囲内で許容できる代替物を提供するなどして要求の方向転換を図る。利用者への態度は、きっぱりした態度でのぞみ、説明は手短に、わかりやすくする。

３． 穏やかに対応する

暴言を吐かれることもある。［わかんないのかよバカヤロー！］と言われても落ち着いた穏やかな態度でその迫力に物怖じしない。｢一度にたくさんの話をされてもわからないから、一つずつ話してもらいたいんだけど｣｢うん、もう一度お願いね｣と利用者のペース、高揚した雰囲気に巻き込まれないようにする。

４． エネルギーを発散させる

勝負にこだわらない1対1で行なえるスポーツやゲームをするか本人とよく話をして聞いてあげる。

５． 日常生活行動を援助する

日常生活の行為そのものが、注意散漫や集中困難なために、行為が中途半端になりがちです。介助者は、利用者の興奮を助長しないように注意しながら、その行動の不十分な点について指摘し、遂行を促したり、できないことを補う。その際、決して口やかましく利用者をせきたてたり命令口調になったりしないように、ゆとりのある言動で関わる。

６． 他者とのかかわりを調整する。

状態の不安定な間は家族や周囲の人達に暴言を吐いたり、自分の都合のいいように命令したりする。介助者は、利用者の状態がよくなったときのことを考え、他者に対して｢○○さん、今ちょっと調子悪いので申し訳なかったね｣などのフォローをしっかり作っておく。

７． 言動について話し合う

躁状態に陥っているときには、自らの言動をコントロールできないことが多い。状態が落ち着いてきたら言動を振り返ってもらう。

８． 服薬の必要性を説明する

感情高揚は服薬を中断すると再発しやすい。躁状態に陥ったことがある人は自分の状態について、｢調子があがってきた｣などの認識が可能な場合が多いので、どのようなきっかけで感情の高揚をまねいたのか、そのときどう対処しているのか、他の対処法は考えられなかったのか話し合い服薬の重要性も話す。

９． 家族・職場への働きかけ

感情の高揚の注意信号のあらわれとなる身だしなみや口調などのちょっとした変化に気をつけ、服薬の重要性について説明する。

4.うつ状態の対応の仕方

１． 励ましは逆効果。温かく見守りましょう。

｢頑張りたくても頑張れない｣これがうつ病の患者さんの悩みです。そのため｢頑張って｣などという励ましの言葉はよけいに患者さんを追い詰めます。ただ、温かく見守ってあげることが何よりも励ましになるのです。

２． 考えや判断を求めることはやめましょう。

患者さん自身に判断を求めることは、なるべく避け、｢夕飯はカレーにしようか｣などというふうに、日常生活においてなるべく提案してあげるようにしましょう。

３． 外出や運動を無理にすすめずとにかくゆっくり休ませましょう。

うつ病の治療の基本は薬と休養になります。まずはゆっくり休ませて、患者さんのこころやからだに溜まった疲れをとってあげるようにしましょう。

４． 重要な決定は先延ばしにさせましょう。

決断が鈍って、優柔不断になっている患者さんに｢仕事を休職にするかどうか｣というような大きな決断を迫るのは患者さんを追い込みます。患者さんが決断するまでゆっくり待ってあげましょう。

５． 家事など日常生活上の負担を減らしてあげましょう。

まじめで責任感の強いタイプの患者さんが多いために病状が悪くても無理して家事などをしようとしてしまいます。なるべく、家族のほうが家事などの負担を減らしてあげるようにしてあげましょう。

６． できるだけ通院に付き添い、受診に同席しましょう。

医師により多くの情報を正確に伝えるためにできるだけ受診に同席してください。また、医師の説明を、患者さんと一緒に受けることでうつ病への理解が深まります。

７． きちんと薬をのむように気をつけてあげましょう。

患者さんが症状の軽減や薬の副作用に対する不安から、自己判断で薬の服用をやめてしまうことがあります。このようなことはうつ病の回復を遅らせるので、薬の服用を続けるようにサポートしてあげてください。

８． 気長に回復を待つことが必要です。

９． 自殺の予防が最も重要です。

［死にたい］と言う言葉が出たら、冗談に聞こえても、笑顔を見せていても、決して軽く考えず治療を進めてください。絶対自殺をしない約束を本人と交わすことも必要です。この約束が自殺の大きな歯止めとなります。また、回復期無理をして自殺を引き起こすこともありますので注意してください。

10．怠けているのではない

　　　うつ病の方は決して怠けているのではありません。じっと静養することが必要なのです。

11．焦らない

　　　必ず治る病気なので家族や周りの方も決して焦らないで見守ってください。

5.精神障害につながる行動特性（昼田、1989）

１． 一時にたくさんの課題に直面すると混乱してしまう

２． 受身的で注意や関心の幅が狭い

３． 全体の把握が苦手で、自分に段取りをつけられない

４． 話や行動に接ぎ穂がなく唐突である

５． あいまいな状況が苦手

６． その場にふさわしい態度をとれない

７． 融通がきかず、杓子定規

８． 指示はその都度、一つ一つ具体的に与えなければならない

９． 形式にこだわる

１０． 状況の変化にもろい、とくに不意打ちに弱い

１１． 慣れるのに時間がかかる

１２． 容易にくつろがない、つねに緊張している

１３． 冗談が通じにくく堅く生真面目

6.精神障害者との対応の仕方

�@ 当事者の話は最後まで聞きましょう。

早呑み込みをして、途中であれこれ言うのはやめましょう。我慢して聞くことです。

�A 話がちぐはぐになっても、いちいち注意しないようにして、ゆっくりしましょう。

当事者は気が散りやすいのです。

�B 一度に一言だけ言うようにしましょう。

同時にいろいろ言うと当事者は理解できず、混乱してしまいます。

�C 当事者がわかるように、はっきり話し伝えるようにしましょう。

あいまいな言い方をすると、当事者は言葉の意味が呑み込めないので、誤解したり、疑ったりします。

�D 言ってもわからないからと、子ども扱いしないようにしましょう。

当事者は正気で判断できる面も多いのです。

�E 当事者と一緒になって興奮しないようにしましょう。

暖かく、大きく包み込んであげ、気が静まるのを手伝ってあげることです。

�F 不必要な恐怖感を持たないで、つつみかくしなく、率直に話すようにしましょう

わけがわからず、怖がっているのは、むしろ当事者のほうです。

�G 一歩一歩、二歩進んで一歩後退、それでも焦らず、長い目で見守りましょう。

慢性の病気ですから、治るのもだんだんです。

�H 乱暴なことに対しては、はっきり注意しましょう。

当事者は自分を抑えるのが下手ですから、手伝うようにします。

�I 様子がいつもと違うときは、早く主治医に相談しましょう。

当事者に限らず自分では自分のことに気がつきにくいものです。落ち着いたときに、病気のことについて話し合っておくようにしましょう。

7.幻覚(幻聴、幻視など)のある人の接し方

�@ 他の部屋からの音（例えば近くにあるテレビやステレオなど）を含む周囲のあらゆる刺激に配慮する。

�A 刺激を少なくする、あるいは当事者を別の場所に移す。

�B 幻覚が現実だと信じているような印象を与えてはならない。「声」と対話してはならない。さもないと幻覚が現実であるという当事者の確信を強化してしまう。

�C 直接的で、具体的な、わかりやすい言葉で会話する。ジェスチャー、抽象的な言葉、ほのめかしなどは避ける。

�D 選択を迫られるような状況に当事者を置いてはならない。「話したいですか、それともしばらく一人でいたいですか」と問うのではなく、話してみるように勧める。

�E 当事者が話題にした現実的なことに対しては、言葉で対応する。彼らが現実を話題にしたときには、彼らの会話を強化する。

�F 幻覚が起こったときや、幻覚が会話や行動を妨げたときには介助者に知らせるよう説明しておく。

�G 幻覚状態にあると思われるときには、当事者の注意をひきつけ、興味のありそうな会話や具体的活動を試みる。

�H 会話する際は、現実感をもたらすような単純で基本的な話題にする。

�I 容易に、かつ実際に遂行できそうな活動を用意する（ちょっとした、あまり複雑でない工芸など）。

�J もし当事者が耐えられるようであれば、現実感を与えるために、脅威とならないように配慮して彼らに触れてみる。当事者にも介助者の腕や手に触れさせる。当事者によっては、実際に触れられることを脅威と感じる場合があることに注意する。それぞれの当事者の反応を慎重に評価する。

�K 当事者が自分の精神病的行動に気がついたときに抱くことのある罪、良心の呵責、恥などの感情の表現を促し、それを支持する。

�L 患者の行動を受け入れ、一個の人格として認めていることを示す。当事者の行動を茶化したり、批判してはならない。

�M 注意：必ずしもすべての当事者が自分の精神病的行動を覚えているわけではなく、逆に自分が何をしたのかを尋ねてくることがある。介助者は、正直に答えなければならないが精神病的行動の内容を詳しく話すべきではない。

理論的根拠

�@ 一見なんでもない刺激が幻覚を誘発、あるいは増強する。当事者はそれに圧倒されてしまう可能性がある。

�A 刺激が減れば、誤った知覚をする機会も減る。当事者は刺激を処理する能力が低下している。

�B 幻覚が現実でないことをわからせるためには、介助者は当事者に対して正直でなければならない。

�C 抽象的概念を処理する患者の能力は低下している。また、当事者は、介助者のジェスチャーやほのめかしを正しく解釈できないことがある。

�D 当事者の意志決定能力は損なわれている。選択を迫られた場合、当事者は現実に対処する（介助者と話すこと）よりも、一人でいること（つまり幻覚状態）を選ぶだろう。

�E 肯定的強化は、望ましい行動の可能性を高める。

�F そのことは、当事者が（現実の中の）他者を捜し、幻覚によって引き起こされた問題に対処していくチャンスとなる。

�G 現実的な活動や相互作用を行っているときは、幻覚に影響されにくい。

�H 当事者にとって、基本的な事柄について話すのは容易であるが、複雑になるほど対処は困難である。

�I 長くかかる作業や複雑な作業はフラストレーションをもたらしやすく、当事者は最後まで続けられないことがある。

�J 介助者の身体的接触は現実そのものであり、それは当事者が自我境界を再構築するのに役立つ。

�K 介助者が支持的で受容的な聞き手になることによって、はじめて当事者はそのような感情を表現することができる。

�L 幻覚状態から脱したとき、幻覚は病気の一部であり、コントロールできるものではないと当事者が理解できるような援助が必要である。当事者の行動を茶化したり、批判することは不適切であり、当事者を傷つけることになる。

�M 正直な答えは当事者を安心させる。多くの場合、当事者は実際に示した以上のことを心配しているものである。

8.妄想のある人の接し方

�@ 当事者とのコミュニケーションは誠実、かつ正直であること、曖昧な言葉やごまかしを避ける。

�A 期待の設定や規則の強化などは、一貫性を持って行う。

�B 実行できない約束はしてはならない。

�C 話してみるように促す。しかし、情報を得る目的で詮索や詰問をしてはならない。

�D 手順を説明し、ケアを実施する前に当事者がその手順を理解しているかどうかを確かめておく。

�E 妄想を当事者の外界に対する知覚として受け止める。

�F 最初は当事者と議論したり、妄想が誤りで現実でないことを納得させようとしてはならない。

�G 現実的なことを話題にして相互作用を行う。妄想の内容を問題にすべきでない。

�H 当事者の感情に対して共感を示す。そばにいること、受け入れていることを伝え、当事者を安心させる。

�I 当事者の確信に対して、批判的であったり、軽んじたり、茶化してはならない。

�J 介助者は妄想を現実のものとして認めていると当事者に思わせてはならない。

�K 当事者が妄想を疑い始めたら、すぐに介助者もそれを疑っていることを示す。当事者と議論はしないで、介助者が見たありのままの状況を示す。

�L 当事者の生活における問題として、妄想思考について話し合う。妄想が自分の生活を妨害すると感じているかどうかを尋ねる。

�M 当事者が何か成功したときは、肯定的なフィードバックを与える。

�N 当事者の成し遂げたことを認め、支持する（活動や計画の達成、責任の遂行、相互作用の開始など）。

�O 最初は介助者との1対1の活動に、次は小さなグループ活動に、そして徐々に大きなグループ活動に参加させる。

理論的根拠

�@ 妄想のある当事者は他者に対して非常に敏感になっており、不誠実さを見逃さない。ごまかしやためらいは不信感や妄想を強めてしまう。

�A 明確で一貫性のある制限によって介助構造が確かなものとなる。

�B 約束の不履行は、当事者の他者に対する不信感をますます強めてしまう。

�C 詮索は当事者の疑いを強め、介助関係を損なう。

�D 当事者が手順をよく理解していれば、スタッフにだまされているなどと思うことは少なくなる。

�E 当事者が外界をどう知覚しているかを知り、彼らが体験している感情を理解することが大切である。

�F 議論は妄想的な考えを追い払うどころか、逆に信頼関係の成立を妨げてしまうこともある。

�G 現実をめぐっての相互作用は患者にとって健康的なものである。

�H 妄想は当事者を苦しめている。共感によって、当事者を受容していること、気遣いや、関心が伝えられる。

�I 妄想と感情は当事者本人にとって奇妙で滑稽でもない。冗談めかしたアプローチをされると、拒絶された、あるいは軽んじられたと感じるかもしれない。

�J もし、介助者が妄想を信じるようなそぶりを見せれば、その妄想（つまりは当事者の病気）を強化してしまうことになる。

�K 当事者は、介助者を信頼し始めると、介助者からの疑いの表出に応じて、自分でも妄想を疑ってみようとするかもしれない。

�L 妄想によって引き起こされる問題についての話し合いの焦点は現在であり、事実にもとづくものである。

�M 真の成功に対する肯定的なフィードバックは、当事者の健康の感覚を高め、より望ましい状況としての、妄想的でない現実を作っていくことを助ける。

�N 達成が認められれば当事者の不安は減少し、妄想によって自尊感情を支える必要もなくなる。

�O 不信感の強い当事者でも、相手が一人であれば何とか対処できる。それに耐えられるようになってから徐々に他者との関係を広げていくことで、脅威は減っていく。

9.病識プログラム

１． 自分の状態が悪くなるとどうなるか

　　　不眠・多動多弁

　　　いつもと違う（言葉で言い表せないが・・・）

　　　生活への影響（身づくろい、ひきこもり）

　　　周りの人に聞いてみる

　　　本人に振り返ってもらう

２． 病気について知る

　　　通院

　　　服薬（自分の服用している薬について知る）

　　　病気の症状と副作用の症状

３． 病気や障害への対処法を身に付ける

　　　安静にする

　　　横になる

　　　散歩

　　　音楽を聞く

４． 生活

　　　睡眠・食事

　　　規則正しい生活サイクル

　　　身づくろい

　　　対人関係のとり方

病識の働きかけ方

病気の受容段階〜否認→怒り→諦め→受容

タイミング〜性格、症状の度合いで小出しに、本人の気になることから気付かせる

会話術〜言葉の窓口、入り口広く、キッカケ、餌やり、におわせる

目覚めのキッカケ〜生活のしづらさ

時間をかけてゆっくり働きかける

病識トレーニング〜その人その人に色々な働きかけがある

11.精神障害者支援の社会資源

�@ ＣＩＬ下関（Ｔｅｌ:083-263-2687）

自立生活支援

ＩＬＰ（自立生活プログラム）

自立生活体験室

ピアカウンセリング

情報提供

権利擁護

病識トレーニング

服薬管理

金銭管理

�A 人権擁護委員会

権利擁護

　　人権救済

　　病院への立ち入り検証

�B 精神医療審査会

入院時の処遇改善

�C 警察・消防署・地方裁判所

トラブル

精神科緊急医療システムの案内・対応

成年後見制度の利用の相談・実施

医療保護入院に際しての保護者選任

�D 社協

相談

助言

地域権利擁護事業の相談受付及び実施

�E ホームヘルパー事業所

ホームヘルプサービス

行政（市町村担当課・独立保健所ｅｔｃ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　による利用者状態把握・対応

病院との連携

�F その他の社会資源

援護寮

グループホーム（Ａ型、Ｂ型）

福祉ホーム

福祉工場

授産施設（入所、通所）

作業所

社会適応訓練事業

公共施設

�G 安定所（ハローワーク）

職業適応訓練

短期職場適応訓練

就労先紹介（障害者雇用窓口）

�H 障害者雇用支援センター（重度障害者対象）

職業相談・評価

職業準備訓練

事業所への支援

通勤同行

生活指導

�I 障害者職業センター

職業相談・評価

職業準備訓練

職業講習

職域開発援助事業

ジョブトレーニング

職場適応指導

�J 市役所・社会福祉課保護係

生活保護の申請

�K 市役所・国民年金課

障害基礎年金の手続き、年金の免除申請

�L 社会保険事務所

障害厚生年金の手続き

�M 社会保険庁

現況届け

�N 県庁・市役所住宅課

公営住宅入居

�O 県庁・健康増進課

行政監督業務

　　県民への啓発（各種シンポジウム開催、県の障害者基本計画実施ｅｔｃ）

�P 保健所・精神保健福祉センター

入院患者・通院患者・家族からの相談

自立支援医療

精神保健福祉手帳

デイケア

�Q 病院

入退院

通院

デイケア

訪問看護

�R 地域生活支援センター

日常生活支援

相談

危機対応

地域交流

就労支援

�S 自助会（仲間との支え合い）ＡＡ、ＧＡ，断酒会、摂食障害

ピア･ハート下関(TEL 083-263-2687)

自発的参加

継続的活動

共通の体験

12.精神障害者保健福祉手帳の制度

区　　　　　　　分		手帳所持者			窓　　口
		１級	２級	３級
１	所得税の障害者控除	○	○	○	税
２	所得税の配偶者控除、扶養控除の同居特別障害者控除	○	−	−	税務署
３	相続税の障害者控除	○	○	○	税務署
４	住民税の障害者控除	○	○	○	市町村役場税務課
５	住民税の配偶者控除、扶養控除の同居特別障害者控除	○	−	−	市町村役場税務課
６	郵便貯金、預貯金等及び公債の利子所得税等の非課税	○	○	○	郵便局、銀行等
７	贈与税の非課税	○	−	−	税務署
８	自動車税の減免	○	−	−	県税事務所
９	自動車取得税の減免	○	−	−	県税事務所
10	軽自動車税の減免	○	−	−	市町村役場税務課
11	NTT番号案内料無料	○	○	○	NTT
12	65歳以上での保健医療受給	○	○	−	市町村役場
13	生活保護の障害者加算	○	○	−	福祉事務所
14	文化施設等利用料の減免	○	○	○	各施設
15	自立支援医療（通院医療費90%公費負担され10%自費負担）	○	○	○	各病院

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